보건복지부와 국민건강보험공단은 2023년도 개인별 본인부담상한액이 확정됨에 따라 9월 2일부터 상한액 초과금 지급 절차를 시작했습니다. 그럼 본인부담 상한제 초과금 조회 소득분위 지급 신청 환급 바로가기에 대해 자세히 알아보겠습니다.
목차
1. 본인부담 상한제 개요
2. 본인부담 상한제 소득분위
3. 본인부담 상한제 지급 신청 환급 바로가기
1. 본인부담 상한제 개요
본인부담 상한제는 연간 본인부담금(비급여, 선별급여 등 제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비) 총액이, 개인별 상한금액(2023년 기준 87만~780만원)을 초과하는 경우 초과 금액을 건보공단이 부담해 가입자·피부양자에게 돌려주는 제도입니다.
본인부담금이 본인부담상한액 최고액인 780만원을 이미 초과해 소득수준에 따른 개인별 상한액 확정 전에라도 초과금 지급이 필요한 2만 4564명에게는 1409억원을 올해 미리 지급한 바 있습니다.
이번 개인별 본인부담상한액 확정으로 지급 결정된 201만 1580명 중 지급동의계좌 신청자 93만 5696명은 별도의 신청절차 없이 원하는 계좌로 지급될 예정입니다. 이 외 지급대상자는 개인별 신청을 받아 지급합니다.
국민건강보험공단은 지급 대상자에게 본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문(신청서 포함)을 9월 2일부터 순차적으로 발송할 계획입니다. 안내문을 받은 지급대상자는 인터넷·팩스·전화·우편 등을 통해 본인 명의의 계좌로 지급해 줄 것을 국민건강보험공단에 신청하면 됩니다.
사전급여
동일한 요양기관에서 연간 입원 본인부담액이 최고상한액 (’23년기준 780만 원)을 초과할 경우 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 직접 청구(당해연도에 지급)합니다.
사후급여
개인별 상한액기준보험료 결정(건강보험료 정산) 전.후로 나누어 개인별 본인부담상한액을 초과하는 금액을 건강보험공단에서 환자에게 직접 지급합니다.
- (상한액기준보험료 결정 이전) 개인별로 연간 누적 본인일부부담금이 최고상한액(’23년기준 780만 원)을 초과할 경우 매월 초과금액을 계산 하여 지급합니다.
- (상한액기준보험료 결정 이후) 개인별 연간 본인부담상한액 초과금을 소득기준별로 정산하여 초과금액 지급합니다.
2. 본인부담 상한제 소득분위
이번 개인별 본인부담상한액 확정을 통해 의료비 본인부담상한액을 초과해 의료비를 지출한 201만 1580명에게 2조 6278억원이 지급됩니다. 1인당 평균 약 131만원의 혜택을 받게 됩니다.
본인부담상한제 수혜 계층을 세부적으로 살펴보면, 소득 하위 50% 이하 대상자와 지급액이 각각 176만 8564명, 1조 9899억원으로 전체 대상자의 88%, 지급액의 75.7%를 차지해 소득 하위계층의 의료비 부담을 줄여준 것으로 나타났습니다.
최근 5년간 수혜자는 126만 5921(2018년) > 186만 8545(2022년) > 201만 1580(2023년) 등으로 연평균 9.7%씩 증가했습니다.
지급액도 같은 기간 2017년 1조 7999억원이었지만 2022년 2조 4708억원, 2023년 2조 6278억원으로 연평균 7.9%씩 늘고 있습니다.
3. 본인부담 상한제 지급 신청 환급 바로가기
본인부담환급금은 요양기관이 법령의 기준을 초과하여 본인부담금을 더 받은 경우, 공단이 요양기관에 지급할 비용에서 과다본인부담금을 공제하여 가입자 등에게 지급하거나, 진료비 청구가 없을 경우 더 받은 본인부담금을 공단이 직접 환수하여 가입자 등에게 돌려주는 제도입니다.
신청방법
본인부담금환급금 지급 신청이 가능한 경우에 관할 지사방문, 유선, 우편, 공단 홈페이지 등을 통해 지급 신청할 수 있습니다.
- 방문신청: 관할지사에 방문하여 신청가능(본인 신분증 필수 지참)합니다.
- 유선신청: 1577-1000으로 신청가능하나 발송된 안내서 내역만 해당 계좌 접수 가능합니다.
- 서면 신청: 환급금지급신청서에 은행명, 계좌번호, 예금주성명, 예금주 주민등록번호, 신청인과 수진자의 관계 등을 기재한 후 공단 지사로 우편 또는 FAX 신청하시면 됩니가.
- 인터넷 신청: 공단 홈페이지 > 인증서 로그인 > 민원여기요 > 개인민원 > 환급금(지원금) 조회/신청 > 본인부담환급금 신청합니다.
- The건강보험(모바일 앱): The건강보험 > 인증서 로그인 > 상단 조회 선택 > 환급금 조회/신청 > 본인부담환급금 신청합니다.
1. The건강보험 앱에 접속합니다.
2. 인증서 로그인을 합니다.
3. 환급금 조회/신청을 합니다.
4. 본인부담 환급금 신청을 합니다.
지급
본인부담금환급금 신청서 접수 후 지사 담당자 심사 승인완료 후 익일 17:00이후 순차적으로 지급됩니다.
본인부담금환급금을 지급한 후 해당 진료비에 대한 재심사나 요양기관의 이의신청 등으로 본인부담금이 조정된 경우 수진자에게 지급한 환급금을 환입(징수)할 수 있습니다.
본인부담 상한제 초과금 지급 사례
여주시에 사는 59세 유○○님은 2023년 희귀질환으로 병원에서 관련 치료를 받아 비급여 비용을 제외한 총 진료비 5억 3,769만원이 발생하였는데, 산정특례 혜택(본인부담금10%) 등에 따른 4억 8,382만원의 공단부담금에도 불구하고 본인 부담의료비 5,386만 원이 나왔다.
- 유○○님은 2023년도에 이미 본인부담상한제 최고상한액을 넘어 본인부담상한액 (1,014만 원)만 본인이 부담하고, 이를 초과한 4,370만 원은 공단에서 부담하였다.
- 2024년 8월에 유○○님은 본인부담상한제 사후정산에서 소득 9분위, 본인부담 상한액 497만 원으로 확정되어 공단으로부터 추가 517만 원을 받을 수 있게 되었다.
- 이를 통해, 유○○님은 2023년 상한제 제외(선별급여, 상급병실 등) 비용 2만 원을 제외한 본인부담의료비 5,384만 원 중 497만 원만 본인이 부담하고, 나머지 4,887 만 원은 공단이 부담함으로써 의료비로 인한 가계 부담을 크게 덜 수 있었다.
글을 마무리하며… 지금까지 본인부담 상한제 초과금 조회 소득분위 지급 신청 환급 바로가기에 대해 살펴봤습니다. 신청방법을 잘 확인하시고 꼭 지급받을 수 있기를 바랍니다.
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